医患天地

外科术后ECMO患者的抗凝管理

孙兵   首都医科大学附属北京朝阳医院

外科术后患者ECMO抗凝主要涉及：手术范围和引流情况；早期无抗凝，及时恢复抗凝；出血与血栓形成风险；凝血功能变化。抗凝药物选择：①普通肝素，传统、广泛应用、经济、指南推荐首选抗凝药物；②其他抗凝药物—有效证据不充分，如低分子肝素、新型抗凝药物（阿加曲班、比伐卢定等）。

ECMO抗凝现状:①抗凝目标范围并不明确;②普遍接受—低强度抗凝方案;③辅助方案—抗Xa因子、ATⅢ水平；④出血事件、血栓事件与抗凝方案及目标范围关系不明确。

另外需要注意评价血小板功能：结合定量与定性判断血小板功能预测出血风险；血小板计数降低的特殊原因不容忽视。

ECMO抗凝管理是ECMO管理中的重点和难点。目的是为了维持凝血状态在正常水平。

无抗凝ECMO的情况：凝血功能正常，可临时停用抗凝，如手术、有创操作、转运；有明显出血倾向；活动性出血。实施时需要注意：保持稍高的血流量；准备可及时更换的套包；密切监测膜肺功能、观察血栓形成情况；密切监测凝血功能及出血事件的转归，及时恢复抗凝。

清醒ECMO的临床应用

于歆   中日友好医院

清醒ECMO患者选择：①基础肺功能尚可，导致急性呼吸衰竭的疾病可逆；②肺部病变性质较均一，实变/坏死病变少；③分泌物不多，且气道保护能力好；④全身炎症反应表现轻；⑤合并症少，其他器官功能尚可；⑥患者可配合。

监测与评估：①原发病评估，临床表现及影像学动态变化；②ECMO运转监测；③呼吸驱动监测；④血流动力学监测；⑤并发症评估；⑥启动及撤离时机评估。

如何保证流量稳定：①置管方式的选择；②引流管的选择。

清醒ECMO用于严重ARDS患者：前景可观——可以避免气管插管相关并发症；指征把握是关键，诸多管理是难点，需要更多数据支持。

ECMO过程中抗菌药物策略

周庆涛   北京大学第三医院

ELSO数据显示ECMO期间医院获得性感染发生率为10%～12%，其中成人发生率最高，占21%。其他单中心研究关于ECMO期间医院获得性感染发生率的数据波动较大。血流感染（成人发生率为3%～18%）和下呼吸道感染（成人发生率为4%～55%）是最主要的ECMO期间医院获得性感染。ECMO期间血流感染病原菌以凝固酶阴性葡萄球菌最常见，另外，铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、念珠菌也是导致ECMO血流感染的致病菌。

ECMO期间医院获得性感染发生的危险因素包括：免疫受损，体外生命支持使用时间长，老年人，病情严重程度，存在自身免疫疾病，中心导管（vs外周导管），外科置管法（vs经皮置管法）。

减少ECMO期间医院获得性感染的方法：①尽量缩短ECMO的使用时间；②建立ECMO时，尽量使用经皮穿刺方式；③如存在VAP相关危险因素，尽早拔除气管插管；④常规监测对于有感染表现风险的穿刺点；⑤必要时进行细菌培养，明确病原菌；⑥如非必要，尽量减少管路的暴露，操作中严格无菌操作；⑦在保证疗效的前提下，抗菌药物应处于治疗剂量水平。

VV-ECMO过程中低流量/低氧的处理

彭稳中   中南大学湘雅医院

VV-ECMO低流量的表现：①流量波动，引流管抖动；②流量恒定下降。引起VV-ECMO低流量的原因包括：①泵前性因素：引流管插管，静脉回流量；②泵的因素：泵头血栓，机械故障；③泵后性因素：插管问题，管路打折、血栓，膜肺血栓，右房压力增大。

VV-ECMO低流量处理流程如下。

临床需注意：出现VV-ECMO低流量时，胶体液较晶体液有更好的扩容效果，但应注意根据临床情况，适时评估，避免容量过负荷。

导致VV-ECMO低氧的因素包括：①机器因素：SmO2下降——氧源问题，膜肺问题（血栓）；②再循环：引流管和灌注管的位置和方向，泵的转速/ECMO血流量，其他因素，如低血容量、心率过快等；③患者因素：SvO2下降，心输出量过高，剩余肺功能变差。

ECMO转运

夏剑   武汉大学中南医院

ECMO作为一门临床应用技术不断改进和发展，ECMO设备发展更适合救治前移需求，ECMO转运已成为常态的救治手段，转运形式包括院内转运、院间转运和院前转运。ECMO转运具备的基础条件：ECMO团队，ECMO设备及配套资料，配套的交通工具。

ECMO团队建设，①领导者：团队沟通、决策及外援支持；②穿刺医生：团队医生（2人；领导者可兼任）；③手术护士：负责物品准备及传递（1人）；④预冲技师：管路预冲及管路管理（1人，医护可兼任）；⑤ECMO护士：专职或兼职管理ECMO患者（2～3人）；⑥ECMO医生：ECMO团队医生（兼职）；⑦外援团队：心胸血管外科、心内介入团队及介入科等。

ECMO设备及配套资料准备：①ECMO设备的检测（离心泵、电源、水箱、空氧混合器、手摇泵等）；②ECMO战车（ECMO套包、各型穿刺管、手术套包、穿刺套包、常用药品、超声、POCT等）；③ECMO清单（物品清单、知情同意书、操作清单、过程管理清单、记录清单等）。

ECMO配套的交通工具要有稳定的电源和氧源、适合的救护空间、设备的相对固定等。ECMO转运中的监测和管理包括ECMO相关管理中、呼吸通路管理、血管通道管理、药物应用管理、患者状态管理等。