医患天地

ECMO与CRRT联合：时机、方式和并发症

李敏   中日友好医院

ECMO合并急性肾损伤（AKI）的发生率为70%，ECMO前合并AKI患者病死率明显增加，ECMO后出现AKI不影响病死率。ECMO患者需要CRRT的比率为50%左右。研究显示ECMO实施后AKI发生率显著增加。

ECMO联合CRRT的目的：清除水分和溶质；减轻肺水肿；维持内环境稳定；清除炎性介质；调节液体出入量。

何时ECMO联合CRRT？对利尿剂反应差的少尿、无尿；少尿或AKI合并代谢性酸中毒、高钾血症和肺水肿；以AKI为主导。ECMO患者接受CRRT的指征包括：液体过负荷，预防液体过负荷；AKI。液体管理目标是使细胞外液达到并维持干体重。

ECMO连接CRRT的方式：①n-line，独立管路，CRRT机器接入。

ECMO联合CRRT的并发症/合并症：①血栓风险——抗凝。我们的经验：如果ECMO全身抗凝，CRRT无需额外抗凝或低强度抗凝；如果ECMO无全身抗凝，CRRT需额外抗凝。②血小板减少——出血风险，停用肝素，更换抗凝。③院内感染：血流感染为主，诊断较困难。防控措施包括：拔除不必要的血管导管，置入PICC；减少膜肺及管路相关操作；伤口处皮肤消毒及局部换药；必要时更换ECMO导管；严格使用输液接头、三通；加强手卫生、保护性隔离；调整插管位置时严格消毒；每日评估撤机条件。

ECMO的并发症及处理

谢菲   解放军总医院

ECMO并发症类型：①患者并发症：出血，溶血，感染，心脏，肺脏，神经系统，肾脏，代谢紊乱；②机械并发症：血泵意外（如电池故障、泵头泄漏、血栓形成），氧合器意外（如血浆渗漏、血栓形成、气栓形成等），环路问题（进气、漏血等），插管意外，变温器故障。

无论是成人还是新生儿，出血都是最常见的并发症，临床表现为血压下降、心率增加、血流量波动、心包填塞、消化道出血等；处理方式包括手术止血、无肝素抗凝，补充血小板和凝血因子，使用止血药物等。

溶血临床表现为血红蛋白尿、血浆游离血红蛋白、肾损伤。治疗方式为检查有无血栓、扭折，更换氧合器，肾保护策略，必要时可以进行血浆置换。溶血的检测和管理：血浆游离血红蛋白是ECMO支持患者死亡的独立预测因子。ECMO运行24 h内的血浆游离血红蛋白＞50 mg/dl被认为是独立的预测因子，应每日检查。建议血浆游离血红蛋白＞400 mg/dl时需更换氧合器。

感染是ECMO期间最常见的不良事件，可分为导管相关性感染、呼吸机相关性肺炎、尿路感染、院内耐药菌感染。体外循环下，抗菌药物的药代动力学和药效学改变使ECMO期间感染的管理变得更加具有挑战性。无论是抗生素还是抗真菌药，预防是必要的。抗生素的药代动力学和药效学可能受到与危重疾病和ECMO相关因素的影响，所以建议临床进行抗生素浓度的监测。

ECMO机械并发症的检测和管理：常规定期检测ECMO环路和插管，每日4次检查ECMO运行，护士24 h床旁观察，及时发现异常；每日监测化验指标（包括血常规、肝肾功能、凝血功能、血气、ACT、frHb、LDH等）；始终在考虑并排除可能存在的危险因素。

床旁超声在VV-ECMO中的应用

陆蓉莉   中南大学湘雅医院

床旁超声在ECMO中的应用贯穿始终。①评估：原发疾病，模式选择，禁忌证；②置管：血管评估，容量评估，引导插管，导管定位；③管理：匹配流量，容量管理，并发症监测，机械通气策略；④撤机：评估心肺状态、膈肌情况。

床旁超声的局限性：超声探查的结果需结合其他临床证据共同作出判断和决策；超声检查不求完美，不能延缓其他更重要的治疗和检查实施的时间；超声扫查的准确性依赖检查者的经验和技术、被检查者的条件等，需要根据实际情况综合判读超声扫查结果；重视数据的变化趋势，结合病情综合判断超声测量结果的临床价值。

ECMO治疗中的肺保护与肺休息

唐晓   首都医科大学附属北京朝阳医院

ECMO支持ARDS患者特点：均为极重度ARDS患者，ECMO是其终极呼吸支持方式，能够完全替代肺功能，独立维持氧合/通气，有机会使患肺休息。

ELSO推荐ECMO患者机械通气的肺休息策略：①低压力：Ppeak 20～25 cmH2O，PEEP 10～15 cmH2O；②低频率：呼吸频率10次/分；③低吸氧浓度：FiO20.3。但问题是“肺休息”策略可能会导致大量肺泡塌陷，甚至很难再复张，不利于肺康复。

ECMO建立后呼吸支持策略如下图所示。

如何提高“肺休息”的优势，降低其劣势？目前我们所采用的实现ECMO支持的ARDS患者个体化的通气参数设置是跨肺压指导的新的肺通气策略。跨肺压指导的通气策略的优势：对于VV-ECMO治疗的重度ARDS患者，跨肺压指导的机械通气策略能够稳定肺泡形态，减少呼吸机相关性肺损伤，有助于肺脏病变的恢复，最终提高VV-ECMO的成功撤机率。ECMO建立后的通气策略：PCV模式；注意驱动压水平；跨肺压指导PEEP调节（呼气末跨肺压0～10 cmH2O，吸气末跨肺压≤25 cmH2O）。

ECMO过程中的俯卧位通气

胡波   武汉大学中南医院

俯卧位通气的支持点：改变重力依赖区，提升肺顺应性，有利于痰液引流，减轻急性肺心病。操作流程：①准备：管路和线路的整理，身体易受压部位的保护（眼）；②平移阶段；③高侧位阶段；④俯卧位阶段；⑤整理阶段：可用专用器械或枕头垫高头部、肩部和大腿，使脸部和会阴悬空，避免受压，同时整理好各种线路。

VV-ECMO与俯卧位强强联合，相得益彰。ECMO过程中的俯卧位：按规范操作，安全简单；次数更多，历时更久；不仅帮肺，也能帮心。